FORMULARIO PREANESTÉSICO
Complete su historial con seguridad
Sus respuestas son esenciales para valorar el riesgo clínico y garantizar su bienestar. Sea preciso y veraz por su propia seguridad, ya que esta información orientará el plan anestésico más adecuado para su procedimiento.
Instrucciones para el paciente:
- Complete todos los campos obligatorios.
- Tenga a mano su lista de medicamentos actuales.
- Si tiene dudas, consulte con nuestro equipo clínico.
Instrucciones del Cuestionario
Por favor, complete este formulario con sinceridad. Su historial médico es fundamental para que nuestro equipo pueda valorar con precisión el riesgo anestésico y garantizar su seguridad absoluta durante el procedimiento clínico. Esta información es estrictamente confidencial.
1. Datos Personales y de Contacto
Nombre Completo
Fecha del Procedimiento Actual
Contacto de Emergencia (Nombre y Teléfono)
2. Antecedentes y Enfermedades Crónicas
Indique si padece alguna de las siguientes condiciones (Cardíacas, respiratorias, renales, hepáticas, diabetes, hipertensión) y detalles adicionales:
Cirugías Previas
3. Medicación y Dispositivos
Uso de Anticoagulantes (Tipo y Dosis)
Presencia de Marcapasos u otros dispositivos
Alergias a medicamentos o anestésicos
Declaración de Consentimiento
Confirmo que la información proporcionada es verdadera y completa. Entiendo que esta valoración sirve exclusivamente para determinar mi riesgo anestésico y que todos mis datos serán tratados con la más alta confidencialidad médica según los protocolos de Anesafe.
Declaración y Consentimiento
Confirmo que la información proporcionada en este formulario es veraz y completa. Entiendo que estos datos serán utilizados exclusivamente por el equipo de Anesafe para la valoración profesional del riesgo anestésico, bajo los más estrictos estándares de confidencialidad y secreto médico.